براکت های سلف لیگیت در ارتودنسی - یک مرور سیستماتیک

تاریخچه براکت های سلف لیگیت

براکت های Self ligating به لحاظ مفهوم کلی، جدید نبوده بلکه پایه گذاری آنها به دهه ۱۹۳۰ میلادی باز می گردد. آنها ظرف ۳۰ سال گذشته در قالب تکامل دستگاههای جدیدی مجددا" احیاء شده اند. مزایای متعددی هم برای آنها نسبت به سیستم های رایج ارتودنسی بالاخص دایر بر مقاومت اصطکاکی کمتر ادّعا شده است.

مزایای براکت های سلف لیگیت

مهمترین مزایای نسبت داده شده به براکت های سلف لیگیت، کاهش کل طول دوره درمان ارتودنسی و ابراز ناراحتی کمتر از سوی بیمار می باشد. دیگر ادّعا ها شامل راندمان بیشتر کار با این براکت ها و سلامت بیشتر انساج پریودنتال به دلیل اعمال نیروی بیولوژیک است. تعدادی مطالعه گذشته نگر حاکی از یک برتری قطعی در قالب کاهش ۷-۴ ماه از کل طول دوره درمان و کاهش مشابهی در تعداد جلسات ویزیت مورد نیاز بوده اند. در پی این امر، استفاده از براکت های سلف لیگیت به صورت تصاعدی افزایش یافته است. بیش از ۴۲ درصد کلینیسین های آمریکایی تحت بررسی، عنوان نمودند که دست کم یک سیستم سلف لیگیت را در سال ۲۰۰۸ مورد استفاده قرار داده اند. در حالیکه این امر در سال ۲۰۰۲ تنها ۸.۷ درصد بود.

 تاثیربراکت های سلف لیگیت بر درمان ارتودنسی 

مطالعات گذشته نگر ممکن است تحت تأثیر فاکتورهای مداخله گر گوناگونی نظیر علاقه مندی درمانگر، فواصل متفاوت بین جلسات، توالی وایر های ارتودنسی و درمانگرهای مختلف قرار بگیرند. در هر حال پژوهش هایی آینده نگر در خصوص براکت های سلف لیگیت طی سالهای اخیر صورت گرفته است. هدف این مرور سیستماتیک، ارزیابی اثرات محسوس بالینی براکت های سلف لیگیت بر درمان ارتودنسی با در نظر گرفتن کیفیت مستندات علمی و متدولوژی گزارش ها می باشد. دانستن شواهد کلینیکی تأثیر براکت های سلف لیگیت بر درمان ارتودنسی به تصمیم گیری ارتودنتیست در رابطه با انتخاب سیستم  ارتودنسی ثابت  کمک می کند.

تاثیر براکت سلف لیگیت بر ردیف کردن دندان

بانک های اطلاعاتی الکترونیک مورد جستجو قرار گرفت. هیچ محدودیتی در خصوص وضعیت یا زبان انتشار مقالات اعمال نگردید. مطالعات انتخاب شده از نوع کنترل شده تصادفی (RCT) و کلینیکی کنترل شده (RCC) بودند که به بررسی تأثیر نوع براکت ارتودنسی (براکت معمولی یا سلف لیگیت) بر راندمان ردیف کردن، تجربه درد بیمار، میزان شکستن براکت، تغییرات ابعاد قوس، سرعت بستن فضای ارتودنسی، نتایج پریودنتال و تحلیل ریشه می پرداختند. هر دو نویسنده در انتخاب مطالعه، ارزیابی کیفیت و استخراج داده ها نقش داشتند. موارد عدم توافق نیز از طریق بحث و گفتگو مرتفع شدند.

مقایسه براکت های معمولی و براکت های سلف لیگیت

۴۳ مطالعه Trial به نظر رسید که پتانسیل ارتباط با تحقیق مروری ما را دارند ولی تنها ۱۷ مورد با شرایط ورود مطابقت داشتند. ۱۱ مطالعه انتخاب شده از نوع RCC و ۶ مورد از نوع RCT بودند. محاسبه اولیه حجم نمونه تنها در ۶ مطالعه صورت گرفته بود. ارزیابی نتایج در ۵ تحقیق به صورت کور بود. حذف نمونه در شش مطالعه وجود نداشت. در مجموع شش مقاله با ریسک اندک Bios برآورد شدند. ماحصل بررسی های صورت گرفته به صورت تفکیکی به قرار ذیل می باشد:

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت در سرعت ردیف کردن دندان های جلویی

پنج مطالعه، راندمان ردیف نمودن اولیه را طی درمان ارتودنسی بررسی کردند. یک تحقیق از تکنیکی سه بعدی برای اندازه گیری استفاده کرده بود که مقایسه را غیر ممکن می نمود. به علاوه این مطالعه راندمان ردیف شدن دندانها را از دندان مولر یک سمت تا مولر سمت دیگر فک پائین بررسی کرده بود. مطالعات دیگر از اندازه گیری دو بعدی بهره گرفته و راندمان مرتب کردن دندانها را در قسمت قدامی قوس مندیبل محدود کرده بودند.

سه مطالعه پروتوکل درمانی مشابهی را پیگیری نموده و توسط ثبت شاخص بی نظمی Little's در فواصل مشابه اقدام به بررسی راندمان ردیف نمودن اولیه کرده بودند. متآسفانه از این سه مورد، دو مطالعه از ریسک سوگیری بالایی برخوردار بودند زیرا نتوانسته بودند انحراف معیارها را در برگیرند. تحقیق چهارم نیز بجای بررسی میزان رفع نامرتبی دندانها در بازه زمانی معین اقدام به سنجش مدت زمان ردیف شدن کامل دندانهای قدامی مندیبل نموده بود.

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت درمیزان احساس درد بیمار

چهار مطالعه تجربه درد بیمار را پس از گذاشتن اولیه دستگاهها مورد بررسی قرار دادند. در این میان یک تحقیق گزارش درد بیمار را بعد از جلسات اول و دوم ملاحظه می کرد و بیماران اظهار می داشتند که کدام سیستم با بیشترین ناراحتی همراه بوده است. در سه مطالعه دیگر، اطلاعات به صورت نمرات پیوسته ای از ۰ تا ۱۰۰ برای میزان احساس درد از سوی بیمار روی یک میزان آنالوگ چشمی ۱۰۰ میلیمتری ثبت می گردید. از این سه مورد، یک مطالعه نتایج را در ۱۵ بازه زمانی و دو مطالعه دیگر در چهار بازه زمانی مشابه ۴ ساعت، ۲۴ ساعت، سه روز و هفت روز گزارش نمودند.

برآورد این سه مطالعه حاکی از ریسک سوگیری پایین و امکان مقایسه آماری با یکدیگر به لحاظ تشابه یافته ها بود. به منظور تسهیل مقایسه، شاخص های درد در چهار بازه زمانی مشابه، استخراج شده و مورد بررسی قرار گرفت. این سه مطالعه نشان دادند که درد ظرف ۲۴ ساعت اول به اوج خود رسیده و در روز هفتم بعد از گذاشتن دستگاهها به سطح پایه نزول می کند. به علاوه نشان دادند که میانگین احساس درد بیمار در سیستم سلف لیگیت نسبت به سیستم معمولی به میزان اندکی کمتر بود ولی تفاوت معنی دار آماری نشان نمی داد.

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت در میزان شکستن براکت ها

دو مطالعه شکست براکت های چسبانده شده را ظرف ۲۰ هفته و ۱۲ ماه مورد بررسی قرار دادند. اطلاعات بکار رفته برای ارزیابی جدا شدن براکت ها و زمان سپری شده تا شکستن براکت ها گزارش نشده بود و تنها اولین زمان کنده شدن برای براکت هر دندان ثبت شده بود. اختلاف معنی داری در مطالعات به چشم نمی خورد.

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت به لحاظ سلامت پریودنتال

دو مطالعه تأثیر براکت های سلف لیگیت و بستن الاستومری براکت های معمولی را بر گیر پلاک مقایسه کرده اند. یک مطالعه نشان داد که میانگین سطح استرپتوکوک ها و کل باکتری های روی دندانها در سیستم سلف لیگیت با اختلاف معنی دار آماری کمتر از براکت های معمولی بود ولی تحقیق دیگر موفق نشد ارتباطی بین نوع براکت و سطح باکتریائی پیدا کند. این یافته ممکن است بازتابی از تفاوت روش اندازه گیری مورد استفاده برای تخمین استرپتوکوک موتانس بزاق باشد.

اثرات طولانی تر سیستم براکت بر سلامت پریودنتال و تجمع دبری نیز توسط یک پژوهش مورد بررسی قرار گرفته بود. این تحقیق نتوانست ارتباطی بین نوع براکت و سلامت پریودنتال متعاقب برداشتن دستگاههای ارتودنسی ارائه دهد. به نظر می رسد از آنجا که نوع براکت می تواند بر سطح باکتریائی در حضور دستگاهها اثر گذارد، ممکن است این تأثیر بعد از درمان پایدار نماند.

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت به لحاظ قوس دندانی

در رابطه با قوس مندیبل، سه مطالعه دریافتند که میزان جلوآمدگی ثنایاها و افزایش عرض بین دندانهای نیش در جریان ردیف نمودن دندانها بین دو سیستم معمولی و سلف لیگیت مشابه بود. با این حال دو مورد از این تحقیقات افزایش عرض بین مولری بیشتری را برای براکت های سلف لیگیت با اختلاف معنی دار آماری نشان دادند. چنین یافته هایی را مطالعه ای دیگر تأئید نکرد. هر چند این مطالعه ارزیابی خود را بعد از کشیدن پرمولر فک پائین و بدون مقایسه مستقیم انجام داده بود. در مجموع تحقیقات کافی با ریسک سوگیری اندک تا متوسط و با گروه هایی مشابه جهت امکان مِت آنالیز نتایج وجود نداشت.

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت  به لحاظ بستن فضای ارتودنسی

تنها یک تحقیق سرعت بستن فضای  ارتودنسی را در فواصل ۵ هفته تا تکمیل بستن فضا بررسی کرده بود. این تحقیق نیز حجم نمونه کافی نداشت و اجازه انجام مطالعه را نمی داد. به علاوه، آرچ وایر های واجد پست برای هر دو طرف بکار رفته بود. از اینرو احتمالا حرکت دندانها در یک سمت مستقل از سمت دیگر نبوده اند.

مقایسه براکت های معمولی و  سلف لیگیت از نظر میزان تحلیل انتهای ریشه

یک مطالعه با بکارگیری رادیوگراف های پانورامیک نشان داد که میانگین اختلاف معنی داری در میزان تحلیل انتهای ریشه ثنایاهای فک بالا بین دو سیستم Damon2 و Micoarch وجود ندارد. تحقیق دیگری نیز یافته های مشابهی را ارئه داد. به گونه ای که در آن تغییرات ارتفاع ریشه ثنایاهای مندیبل روی رادیوگرافی های پری آپیکال متعاقب ردیف نمودن دندانها اندازه گیری شده بود. میانگین تحلیل ریشه در سیستم Damon 3 به میزان اندکی بیشتر بود، هر چند به لحاظ آماری معنی دار نبود.

برآورد بسیاری از مطالعات برگزیده حاکی از سوگیری اندک تا متوسط بود. با این حال، تنها در شش مطالعه، محاسبه اولیه حجم نمونه گزارش شده بود، بدین ترتیب ریسک نتایج منفی کاذب افزایش می یافت. متد انتخاب تصادفی اغلب ناکافی بود و یا کامل گزارش نشده بود. هفت مطالعه هیچ گزارشی از حذف نمونه نداشتند. از اینرو مطالعات آینده نگر زیادتری در این زمینه باید صورت گیرد تا کیفیت مطالعات مروری با امکان مِت آنالیز بیشتر فراهم گردد. این امر ضمنا” اجزاء تحقیق شامل متد انتخاب تصادفی را شفاف تر خواهد نمود.

مِت آنالیز تأثیر نوع براکت بر تجربه درد بیمار تأکید نمود که براکت های سلف لیگیت، تأثیر محسوسی به لحاظ بالینی بر میزان احساس درد بیمار ندارند. سه مطالعه مورد استفاده در این زمینه از کیفیت بالای متدولوژی برخوردار بوده و تحت شرایط مشابهی شامل سن و جنسیت صورت گرفته بودند.

مطالعات آینده نگر در خصوص مقایسه راندمان ردیف نمودن اولیه دندانها و سرعت بستن فضای ارتودنسی بین براکت های معمولی و سلف لیگیت، اختلاف اندکی را گزارش کرده اند. این یافته ها با مطالعات گذشته نگر و ادّعای سازندگان براکت های سلف لیگیت مبنی بر عملکرد بالینی برتر این براکتها، سازگاری ندارد. در هر حال، مقایسه آماری این مطالعات به دلیل تفاوت در روش اندازه گیری مرتب شدن دندانها، نقایص متدولوژیک و گزارش ناکافی یافته ها صورت نگرفت.

تغییرات ابعاد قوس دندانی بین دو سیستم سلف لیگیت و معمولی مشابه به نظر می رسد. مقادیر مشابه جلوآمدگی ثنایاها و افزایش عرض بین دندانهای نیش در هر دو گروه رخ داد. این یافته در تعارض با این ادّعا است که سیستم های با اصطکاک اندک پاسخ متفاوتی را تحت فشارهای نسج نرم نشان می دهند. با این وجود دو مطالعه نتیجه گرفتند که براکت های سلف لیگیت سبب افزایش عرض مولری بیشتری می گردند.

یافته های دائر بر سطوح پائین تر باکتریائی و استرپتوکوک براکت های سلف لیگیت در مقایسه با براکت های معمولی در جریان ردیف نمودن اولیه دندانها جالب توجه است. فالوآپ طولانی تر حاکی از ظرفیت انساج پریودنتال برای بهبود از این تحریک اولیه متعاقب برداشتن دستگاهها بوده است. با این حال، معلوم نیست که آیا تجمع افزوده پلاک اثرات مخرب دیگری بالاخص دکلسیفیکاسیون دارد یا خیر. تحقیقات بیشتر به منظور ارزیابی بیشتر این رابطه مورد نیاز است.

در حالیکه جمع آوری شواهدی دال بر مزیت استفاده بالینی براکت های سلف لیگیت شروع شده است، تأثیر نوع براکت بر روی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان هنوز مورد تحقیق قرار نگرفته است. همچنین مقایسه ای مستقیم و آینده نگر در خصوص مقایسه طول کلی درمان با براکت های معمولی و سلف لیگیت وجود ندارد. مطالعات بیشتری با کیفیت مطلوب و حجم نمونه کافی برای کاهش خطای تحقیق باید صورت گیرد.

• شواهد کافی جهت حمایت از بکارگیری براکت های سلف لیگیت ارتودنسی ثابت نسبت به براکت های معمولی وجود ندارد و بالعکس.

• براکت های سلف لیگیت برتری ویژه ای در ارتباط با احساس درد بیمار نشان نمی دهند.

• مستندات کافی در این خصوص که درمان ارتودنسی با براکت های سلف لیگیت کمتر یا بیشتر کارآمد است، وجود ندارد.